γ-干擾素釋放試驗在中國應用的建議

γ-干擾素釋放試驗（interferon-γ release assays，IGRAs）是檢測結核分枝桿菌 (MTB) 特異性抗原刺激 T 細胞產(chǎn)生的γ- 干擾素，以判斷是否存在 MTB 的感染。IGRAs 可彌補 PPD 試驗的不足。

目前多個國家已將其用于診斷 MTB 潛伏感染(latent tuberculosis infection，LTBI)，我國部分醫(yī)院也已常規(guī)開展此項檢測，且多家 IGRAs 試劑已經(jīng)或即將進入臨床應用。

LTBI是宿主感染MTB后的一種特殊狀態(tài)，感染者體內的 MTB 處于持留狀態(tài)，不能診斷為活動性結核病，但具有發(fā)展為活動性結核病的風險。對 LTBI 的高危人群進行早期診斷和適當干預，在結核病控制中具有積極意義。

PPD 試驗作為診斷 MTB 感染的傳統(tǒng)方法，具有操作簡便、成本低廉的特點，至今仍廣泛使用，但該方法使用的 PPD 抗原成分復雜，易受卡介苗接種和非結核分枝桿菌 (nontuberculosismycobacterium，NTM) 的影響，特異度較低，且對人免疫缺陷病毒 (HIV) 感染及重癥疾病患者等免疫功能受損人群的敏感度不足。

研究結果提示，IGRAs診斷 MTB 感染的特異度高于 PPD 試驗，但也有文獻報道，特別是在中、低收入國家，IGRAs 與 PPD 試驗相比并沒有足夠的優(yōu)勢。

IGRAs 技術要求高，操作程序復雜，樣本檢測時限短，難以實現(xiàn)高通量，價格昂貴。由于缺乏嚴謹、大規(guī)模和前瞻性的人群研究數(shù)據(jù)，故 IGRAs 的應用范圍及結果解讀存在較大爭議。

為了指導 IGRAs 在我國的合理應用，中華醫(yī)學會結核病學分會與《中華結核和呼吸雜志》編輯委員會組織有關專家經(jīng)過長時間的反復研討，在借鑒世界衛(wèi)生組織 (WHO) 關于中低收入國家 IGRAs 應用說明的基礎上，結合我國 IGRAs 應用現(xiàn)狀，提出以下建議。

一、IGRAs 簡介

1．IGRAs 的原理和主要方法：

受到 MTB 抗原刺激致敏的 T 細胞再次遇到同類抗原時可產(chǎn)生γ- 干擾素，IGRAs 通過檢測全血或分離自全血的單核細胞在 MTB 特異性抗原刺激下產(chǎn)生的γ- 干擾素，判斷受試者是否感染 MTB。目前國際上較成熟的 IGRAs 有 2 種：

(1)采用酶聯(lián)免疫吸附試驗 (ELISA) 檢測全血中致敏 T 細胞再次受到 MTB 特異性抗原刺激后釋放的γ-干擾素水平，稱之為全血檢測或結核感染 T 細胞免疫檢測；

(2)采用酶聯(lián)免疫斑點技術(enzyme-linkedimmunospot assay，ELISPOT) 測定在 MTB 特異性抗原刺激下，外周血單個核細胞中能夠釋放γ- 干擾素的效應 T 細胞數(shù)量，稱之為細胞檢測或結核感染 T 細胞檢測。

上述 2 種檢測方法的原理類似，檢測技術和操作程序略有不同，均采用 MTB 的 RD1 區(qū)基因編碼抗原多肽作為特異性抗原，主要有相對分子質量為 6 000 的早期分泌抗原靶（FSAT-6）和相對分子質量為 10000 的培養(yǎng)濾液蛋白（CFP-10）抗原或抗原多肽。

有些產(chǎn)品在此基礎上增加了 TB7.7 抗原多肽。我國目前生產(chǎn)或代理 ICRAs 試劑盒的多個廠家完成或正在進行注冊審評，其中部分產(chǎn)品已獲準上市。

2．IGRAs 的適應證和優(yōu)缺點：

經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準，目前 IGRAs 的使用范圍是檢測血液樣本中效應 T 細胞產(chǎn)生γ- 干擾素的能力，用于診斷 MTB 感染。適應證主要包括 LTBI 的診斷和活動性結核病的輔助診斷。

ESAT-6 和 CFP-IO 主要存在于 MTB 復合群，而在卡介苗和大多數(shù)NTM 中缺失，因此 IGRAs 的特異度較好。

但 ESAT-6 和 CFP-10 也存在于少數(shù)幾種 NTM 中，如堪薩斯分枝桿菌、海分枝桿菌、蘇爾加分枝桿菌、轉黃分枝桿菌和胃分枝桿菌，故 IGRAs 陽性不能排除上述幾種 NTM 感染的可能。

由于 ELISPOT 技術是從單細胞水平進行檢測，可及時捕獲細胞周圍分泌的細胞因子，故敏感度更高。

但在實際使用中發(fā)現(xiàn)，IGRAs 在不同地區(qū)、不同人群中的特異度和敏感度均存在較大差異，在某些人群中并未顯示其敏感度和特異度優(yōu)于 PPD 試驗。且 IGRAs 對實驗技術和實驗條件要求較高，價格昂貴，樣本檢測時限短，難以實現(xiàn)高通量，因而限制了在中低收入國家的推廣應用。

此外，不同 IGRAs 產(chǎn)品使用的抗原、檢測試劑、檢測參數(shù)和界值設定等可能存在差異，對最終檢測結果及其判讀有一定影響。

3．IGRAs 國際應用指南：

截至 2011 年，共有來自 25 個國家和 2 個國際組織編制的 33 個關于 IGRAs 應用的指南，其中部分指南可通過基于循證醫(yī)學的結核病診斷網(wǎng)站（http：//www．tbevidence．org）獲得。

絕大部分指南來自結核病低負擔的發(fā)達國家，結核病中、高負擔國家中僅有巴西、保加利亞、韓國和沙特阿拉伯發(fā)表了相應的指南。

歐美等發(fā)達國家通常推薦將 ICRAs 用于輔助診斷 MTB 感染。由于 ICRAs 的檢測效率受結核病流行情況等影響，若直接將結核病低負擔國家制定的指南推廣到結核病高負擔國家顯然不合適。

即便都是低負擔、高收入的國家，各國指南對 IGRAs 應用的意見也明顯不同。

歸納不同指南的觀點，主要有以下相對一致或相近的建議：

(1) IGRAs 不能有效區(qū)分活動性結核病和 LTBI，因此 IGRAs 對活動性結核病的診斷價值有限，尤其在結核病高負擔國家；

(2) 無論是特異度還是敏感度，ICRAs 均優(yōu)于或至少不差于 PPD試驗，因此，在診斷 LTBI 方面，發(fā)達國家多推薦單獨或聯(lián)合應用 ICRAs。

WHO 對 IGRAs 在中低收入國家的使用情況進行了系統(tǒng)評估，在此基礎上，WHO 于 2011 年頒布了中低收入國家／結核病高負擔國家 ICRAs 應用說明，并指出，盡管數(shù)據(jù)尚不充分。

但現(xiàn)有研究結果顯示，在結核病高負擔國家，IGRAs 的敏感度和特異度與 PPD 試驗比較，并未顯示出明顯的優(yōu)勢，加之 IGRAs 的方法復雜且成本高，故 WHO 認為：

(1)目前尚無充分事實依據(jù)支持 IGRAs 在中低收入國家中廣泛使用，特別是在結核病和（或）人免疫缺陷病毒 (HIV) 感染高負擔的國家；

(2)ICRAs 和 PPD 試驗均不能準確預測 MTB感染者發(fā)生結核病的風險；

(3)IGRAs 和 PPD 試驗均不能用于活動性結核病的診斷；

(4) 在中、低收入國家中不應推薦用 IGRAs 替代 PPD 試驗作為大規(guī)模健康人群中篩查結核病的公共衛(wèi)生手段。

二、IGRAs 在我國應用的建議

我國一方面是結核病高負擔國家，但又與低收入國家在結核病控制經(jīng)費投入、結核病流行特點、卡介苗接種以及 NTM 感染等方面存在顯著不同，制定我國 IGRAs 應用指南時應綜合考慮。

中華醫(yī)學會結核病學分會和《中華結核和呼吸雜志》編輯委員會組織結核病臨床專家、實驗室研究人員及結核病流行病學專家，在對我國有限的 IGRAs 應用報道進行薈萃分析的基礎上，參照現(xiàn)有的 IGRAs 國際應用指南，討論并提出以下關于 IGRAs 在我國應用的建議。

（一）IGRAs 在活動性結核病輔助診斷中的應用

1．IGRAs 對活動性結核病的輔助診斷：

PPD 試驗和 IGRAs 均無法區(qū)分 LTBI 和活動性結核病患者。國內IGRAs 的研究數(shù)據(jù)顯示其敏感度和特異度差別較大，敏感度為 53%～98%，特異度為 60%~ 90%（或以上），但多數(shù)文獻報道的敏感度和特異度 >70%，提示 IGRAs 的特異度優(yōu)于 PPD 試驗。

考慮到我國肺結核患者中菌陰肺結核所占比例較高，在診斷這類患者缺乏細菌學依據(jù)時，IGRAs 可發(fā)揮其輔助作用。

近幾年來國內有 IGRAs（僅限于 ELISPOT 方法）輔助診斷結核性胸膜炎和結核性腹膜炎等肺外結核的報道，其中采用胸腔積液和腹水等體液或組織標本檢測的 IGRAs 的敏感度和特異度高達 90% 以上，采用血液標本檢測時 IGRAs 則并未顯示出優(yōu)勢。

此類研究報道數(shù)量不多，病例數(shù)也不足，且國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準的 IGRAs 僅限于血液樣本的檢測，即 IGRAs 對體液或組織標本的研究尚未經(jīng)過充分驗證，不能得出可靠的結論。

不同試劑的研究存在人群人組標準、所用 IGRAs 檢測試劑和判斷標準等不一致的問題，難以獲得 IGRAs 在我國應用的充分數(shù)據(jù)。建議：

(1)IGRAs 不能用于確診或排除活動性結核病，但對缺少細菌學診斷依據(jù)的活動性結核?。ㄈ缇幏谓Y核等），IGRAs 可在常規(guī)診斷依據(jù)的基礎上，起到補充或輔助診斷的作用；

(2)IGRAs 檢測胸腔積液和腹水等非血液標本的檢測程序、判斷標準和診斷效能有待進一步研究。

2．IGRAs 對兒童結核病的輔助診斷：

兒童結核病的臨床癥狀不典型，重癥及肺外結核病比例較高，且結核病患兒的細菌載量低，咳嗽反射和氣管纖毛運動能力差，病原學檢查陽性率很低，PPD 試驗和 ICRAs 聯(lián)合診斷有一定的輔助作用。

為數(shù)不多的文獻報道，在兒童結核病的輔助診斷研究中，細胞檢測的特異度與全血檢測類似，但敏感度優(yōu)于全血檢測。

國內外 IGRAs 檢測兒童結核病的薈萃分析數(shù)據(jù)表明，其敏感度和特異度差別較大，多數(shù)研究結果顯示，IGRAs 的敏感度與 PPD 試驗相當，而特異度優(yōu)于 PPD 試驗。

由于兒童的 PPD 試驗診斷標準尚未統(tǒng)一，難以客觀比較 IGRAs 和 PPD 試驗的差異，且低齡兒童采血可能帶來傷害，其綜合效益有待進一步評估。建議：

(1) IGRAs 的敏感度并不優(yōu)于 PPD 試驗，且 IGRAs 操作復雜、價格昂貴，不建議常規(guī)以 IGRAs 替代 PPD 試驗對兒童活動性結核病進行輔助診斷；

(2)PPD 試驗易受年齡和疾病嚴重程度的影響而出現(xiàn)假陰性，建議聯(lián)合應用 IGRAs 和 PPD 試驗作為兒童結核病的輔助診斷方法，尤其適用于重癥結核病和難以獲得細菌學診斷依據(jù)的結核病。

（二）IGRAs 在 LTBI 診斷中的應用

1．活動性肺結核患者密切接觸者和醫(yī)務工作者中LTBI 的診斷：

與一般人群相比，LTBI 發(fā)生結核病的風險相對較高，在條件允許的情況下，對活動性結核病患者的密切接觸者、醫(yī)務 T 作者甚至結核病高發(fā)地區(qū)人群進行 LTBI 篩查、追蹤及干預具有積極意義。

與 PPD 試驗相比，理論上 IGRAs 的特異度更好，文獻報道，IGRAs 的陽性預測值顯著高于 PPD 試驗，前者為 14.6%（95% Cl 為 6%~29%），后者為 2.3%（95% CI 為 0.7%~2.5%）。

然而，IGRAs 在預測活動性結核病發(fā)生風險的薈萃分析結果顯示，ICRAs 與 PPD 試驗并無顯著差別，前者略高于后者，分別為 2.1% 和 1.6%。

目前國內尚缺少嚴格設計的 IGRAs 對預測活動性結核病發(fā)生風險的研究報道，有關醫(yī)護工作者中 LTBI 篩查的文獻報道較多，薈萃分析結果顯示，單次 ICRAs 檢測的特異度優(yōu)于單次 PPD 試驗。

但對 IGRAs 動態(tài)檢測陽轉的判定標準以及對 IGRAs 陽轉在預測結核病發(fā)生風險的認識并不一致。

目前對于是否開展 IGRAs 的動態(tài)監(jiān)測各國指南中均沒有明確闡述，很多國家的相關指南中傾向于僅用 PPD 試驗進行動態(tài)監(jiān)測，或在 PPD 試驗陽性時再進行 IGRAs 確認。

由于 LTBI 診斷缺乏金標準，目前尚難以客觀評價 IGRAs 對 LTBI 的診斷作用。趨于一致的意見是，國內缺乏大規(guī)模前瞻性研究數(shù)據(jù)，PPD 試驗和ICRAs 均不能有效區(qū)分活動性結核病和 LTBI，二者均難以準確預測 LTBI 進展為活動性結核病的風險，有限的研究數(shù)據(jù)并不支持 IGRA 較 PPD 試驗具有更高的預測價值。

盡管發(fā)達國家多建議序貫或聯(lián)合應用 PPD 試驗和 ICRAs 進行接觸者追蹤及干預，但考慮到 IGRAs 的技術要求復雜、檢測成本高、樣本檢測時限短和難以實現(xiàn)高通量等原因，WHO 的制定的策略中仍建議中低收入國家僅用 PPD 試驗診斷和追蹤結核病密切接觸者。根據(jù)我同實際情況，對現(xiàn)階段應用提出以下建議：

(1)PPD 試驗和 IGRAs 均可用于 LTBI 的診斷和追蹤，若考慮到PPD 試驗檢測結果可能受卡介苗接種或 NTM 影響時，可對 PPD 試驗陽性者進一步采用 IGRAs 幫助確認；

(2) 不宜采用 IGRAs 對大范圍人群進行 LTBI篩查；

(3) PPD 試驗仍是在健康人群中動態(tài)篩查 LTBI 的首選。

2．IGRAs 對兒童 MTB 感染的排查作用：

在對兒童 MTB 感染的排查研究中，IGRAs（主要指細胞檢測）和 PPD 試驗的一致性較差，主要的不一致為 PPD 試驗陽性而 IGRAs 陰性，占總體不一致的 94%-100%。

北京兒童醫(yī)院的研究結果表明，96% 的 5 歲以下兒童不一致結果為 PPD 試驗陽性而 IGRAs 陰性，提示 IGRAs 對 5 歲以下兒童具有排除 PPD 試驗假陽性的作用。建議：排查兒童 MTB 感染時，先采用 PPD 試驗，對 PPD 試驗陽性者可再行 IGRAs 輔助確診。

3．IGRAs 在 HIV 感染等免疫抑制或缺陷患者LTBI 診斷中的應用：

HIV 感染是 LTBI 進展為活動性結核病的高危因素，臨床上對 HIV 感染人群進行 LTBI 篩查非常重要，以避免艾滋病患者在治療過程中發(fā)生結核病。

薈萃分析結果顯示，IGRAs 的敏感度并未高于 PPD 試驗，但 IGRAs（尤其是細胞檢測）受 CD4+ T 細胞數(shù)量的影響小于 PPD 試驗，這可能因為 IGRAs 檢測過程中已對單個核細胞數(shù)量進行了標準化，即在檢測程序上消除了淋巴細胞數(shù)量減少對檢測結果的影響。

另有研究報道，盡管 IGRAs 與 PPD 試驗比較并未顯示陽性預測結果更好，但其陰性預測價值更高，即 HIV 感染人群中 IGRAs 陰性者可較好地排除 MTB 感染。

不同國家的 IGRAs 指南對其應用建議也有差別，如 WHO 和巴西對結核病高負擔的低收入地區(qū)建議僅用 PPD 試驗篩查 HIV 感染人群中的 LTBI 患者，而其他國家則建議單獨、序貫或同時采用 IGRAs 進行篩查。

我國的研究報道顯示，IGRAs 檢測艾滋病患者中 LTBI 的敏感度較 PPD 試驗更高。

除 HIV 感染者外，類風濕關節(jié)炎等自身免疫性疾病、器官移植等免疫功能受損患者及糖尿病等特殊患者，因其自身原因，或接受糖皮質激素或腫瘤壞死因子 -α(TNF-α) 拮抗劑等免疫抑制藥物治療導致免疫功能缺陷，這類患者是 LTBI 發(fā)展為結核病的高風險人群，對這類患者也有必要進行 LTBI 篩查。

“英夫利西單抗治療前結核預防與管理專家建議”中指出，自身免疫性疾病患者在接受 TNF-α拮抗劑治療前應進行 LTBI 篩查。國外指南多建議，自身免疫性疾病患者在接受 TNF-α拮抗劑治療前，采用 IGRAs 聯(lián)合或不聯(lián)合應用 PPD 試驗篩查 LTBI。建議：

(l) 對 HIV 感染人群進行 LTBI 篩查，單用 PPD 試驗的敏感度不高，應單用IGRAs 或聯(lián)合使用 PPD 試驗，在方法選擇上優(yōu)先考慮細胞檢測技術。

(2) 自身免疫性疾病和器官移植患者在接受糖皮質激素或 TNF-αa 拮抗劑治療前，應單用 IGRAs 或聯(lián)合使用 PPD 試驗篩查 LTBI。

三、結語

綜上所述：

(1) IGRAs 可用于診斷 MTB 感染，但不能區(qū)分活動性結核病和 LTBI，也不能準確預測 LTBI 發(fā)展為活動性結核病的風險；

(2)IGRAs 對疑似結核病患者具有輔助診斷作用，IGRAs陰性結果對排除 MTB 感染有一定幫助；

(3)IGRAs 用于篩查 LTBI 時不受卡介苗接種的影響，較少受到 NTM 感染的影響，但 IGRAs 不適用于流行病學篩查，不推薦以 IGRAs 替代 PPD 試驗用于健康人群公共衛(wèi)生干預中的篩查手段；

(4)IGRAs 在 HIV 感染人群中篩查 LTBI 的敏感度優(yōu)于 PPD 試驗，但在其他人群中的檢測效率尚需進一步研究。

需要說明的是，本建議是基于周內有限的研究數(shù)據(jù)和使用經(jīng)驗，并結合國際上特別是 WHO 同類指南，在此基礎上提出的現(xiàn)階段我國應用 IGRAs 的建議。隨著科學的發(fā)展和研究證據(jù)更加充分，及時調整應用建議，以便于更好地指導 IGRAs 在我國的應用。

專家組成員（排名不分先后）：

王國治、徐苗（中國食品藥品檢定研究院生物制品檢定所）；陳心春（深圳市第三人民醫(yī)院）；馬玙、端木宏謹、許紹發(fā)、傅瑜、張宗德、李亮、初乃惠、高孟秋、黃海榮、唐神結（首都醫(yī)科大學附屬北京胸科醫(yī)院）；屠德華、王甦民（北京結核病控制研究所）；趙雁林（中國疾病預防控制中心國家結核病參比實驗室）；羅宏（山西省太原市醫(yī)學會）；劉曉清（北京協(xié)和醫(yī)院）；申阿東（首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院）；肖和平、沙巍、陳晉（同濟大學附屬上海市肺科醫(yī)院）；吳雪瓊、程小星（解放軍第三 0 九醫(yī)院）；李文慧、周星 [中華醫(yī)學會《中華結核和呼吸雜志》編輯部]

本文來自《中華結核和呼吸雜志》2014年10月第37卷第10期P744-746